María de Miguel

Directora de la Unidad de Ensayos Clínicos Start La Rioja

«Vamos a conseguir que los pacientes con cáncer vivan más y mejor, ese es el objetivo»

– Desde su nacimiento la Unidad Start La Rioja de ensayos clínicos se ha definido como un espacio de esperanza. ¿Es así?

– Sí, eso es. Se trata de ofrecer esperanzas a pacientes que están muy limitados en las opciones de tratamiento que tienen después de haber recibido los estándares habituales. A día de hoy la investigación en Oncología ha cambiado muchísimo y los ensayos clínicos ayudan a muchos pacientes que, de hecho, tienen beneficios en cuanto a mejora en su calidad de y en reducción de su enfermedad, en definitiva pueden vivir más y vivir mejor, que ese es el objetivo. Nosotros lo que queremos es que los pacientes tengan más posibilidades de tratamiento para que vivan más y mejor. Habitualmente, la mayor parte de los ensayos clínicos de fase 1, que es lo que hacemos nosotros, están encaminados a pacientes que tienen estadios cuatro, enfermedades avanzadas. Hay ensayos clínicos que son terapias dirigidas para pacientes con mutaciones concretas y les damos medicinas personalizadas; otros pueden ser las inmunoterapias, que son ensayos que lo que buscan es la activación del sistema inmune del paciente para que sea éste el que vaya en contra de la enfermedad; hay otras terapias como pueden ser los anticuerpos dirigidos conjugados, que es lo que se llaman caballos de Troya… Todos esos son ensayos distintos, a veces se combinan, otras son ensayos individuales de un fármaco concreto, pero siempre tenemos que ver cuál es la mejor opción para cada paciente.

– ¿Cómo podemos explicar a los ciudadanos qué es un ensayo clínico fase 1? ¿Hablamos de nuevos fármacos no probados antes en seres humanos que se deben experimentar para ver su efectividad, contraindicaciones, efectos adversos...?

– Sí, esa es un poco la idea. Son fármacos innovadores que han sido testados de forma preclínica o han sido poco testados todavía en personas y que se desarrollan por primera vez en personas. Si bien es verdad que la experiencia clínica no es estándar, a día de hoy la ciencia avanza tantísimo y los estudios preclínicos son tan buenos que conocemos ya muy bien la biología de cada tumor y de cada enfermedad, con lo que los beneficios que podemos tener de esos desarrollos incipientes de ensayos pueden ser muchos. Hay muchos pacientes que de verdad tienen muchos beneficios. El modelo de hace 20 años era incluir todo tipo de pacientes sin ningún tipo de preselección en cualquier tipo de terapia. Eso ya no se hace, ahora desde el principio lo que hacemos es seleccionar a los pacientes que sabemos que van a tener beneficio con esas terapias.

– Se denominan ensayos, experimentación, pero no es un avance a ciegas, ¿no? ¿Podemos decir que se trata de fármacos inteligentes dirigidos a dianas específicas?

– Efectivamente, los fármacos son cada vez más inteligentes, pero no solo ellos, los modelos preclínicos de los que disponemos, el conocimiento de la biología, los nuevos diseños de esos ensayos clínicos… Son muchos los conceptos distintos en los que hemos avanzado muchísimo en los últimos años y eso permite que no vayamos a ciegas, claro.

– Se buscan terapias más eficaces y con menor toxicidad, pero ¿también hay riesgos?

– En medicina todos los fármacos tienen efectos secundarios, absolutamente todos. Desde un paracetamol a un ibuprofeno hasta la quimioterapia más compleja o la combinación de quimioterapias, todos tienen efectos secundarios. Desde luego en los ensayos clínicos también, lo que pasa que, como decía, como ya cada vez conocemos mejor esos fármacos y es bastante previsible cómo van a funcionar una vez que se los damos a los pacientes seleccionados, raramente nos sorprenden. No obstante, una de las cosas que, de hecho, hacemos en los ensayos clínicos tempranos es que tenemos a los pacientes muy controlados, en el sentido de que vienen mucha a consulta, las enfermeras les llaman por teléfono cada pocos días para saber que están bien y tienen nuestros teléfonos para que nos puedan contactar en cualquier momento con cualquier cosa que les ocurra por pequeña que sea.

– Hace unos días avanzó que los primeros pacientes iban a llegar en verano. ¿Puede concretar más?

– Es difícil de decir porque como son ensayos que están realmente empezando no pueden, por términos de seguridad, entrar muchos pacientes a la vez. Lo previsible es que la primera vez que podamos incluir pacientes, tal y como está diseñado este ensayo, sea en agosto. Sería en ese mes y con un primer paciente, para luego, a medida que vaya avanzando el ensayo y se tengan más datos, ampliarlo. No sería adecuado incluir a muchos pacientes a la vez, hay que hacerlo de forma progresiva.

– ¿Este primer ensayo clínico en qué consiste? ¿Cómo se administra?

– En el caso de este primer ensayo clínico es un tratamiento oral, son pastillas que se toman todos los días y que se toleran habitualmente muy bien, porque ya tenemos experiencia con otros fármacos parecidos a este y la experiencia es muy buena. Es un tratamiento encaminado a las mutaciones en los genes BRCA o de la misma familia en pacientes con tumores de mama, ovario y próstata. Las quimioterapias que hacíamos antes eran efectivas, pero muy tóxicas y ahora ya vamos a otro modelo de terapias más sofisticadas, más dirigidas que vayan encaminadas a actuar solo en las células tumorales y por tanto produzcan menos toxicidad.

– Una duda para profanos, ¿dos pacientes con una patología similar reciben el mismo tratamiento o siempre, en un ensayo clínico, se opta por una terapia personalizada y específica para cada enfermo?

– Siempre es específico y va a depender de muchos factores distintos: del perfil mutacional que tenga el paciente, de su estado constitucional, de qué enfermedades previas tenga, de cómo se encuentre, de qué toxicidades, por ejemplo, quiere evitar, del perfil de fármaco que prefiere... Hay que tener en cuenta muchas variables y según todo eso decidimos la mejor opción, pero siempre personalizada.

– ¿Quién propone y quién autoriza un ensayo clínico? Imagino que el proceso no es sencillo ni rápido?

– Ni sencillo ni rápido, no. Lo primero que necesitamos es a los sponsors, que son los laboratorios que desarrollan el fármaco. Cuando esos laboratorios quieren desarrollar sus fármacos, lo que hacen es buscar centros que tengan la experiencia y equipos que sean capaces de llevarlo a cabo y se hace un proceso de selección. Nosotros ya pasamos el proceso de selección para este ensayo y lo hemos pasado para otros ensayos clínicos también. Una vez que ocurre eso, hay que completar una documentación muy extensa para que se evalúe el centro, que en este caso es el Hospital de San Pedro y nosotros aquí en Cibir, y que se cumplan todos los requisitos. Después de eso se pasa por un comité de ética y también por las agencias regulatorias y cuando ellos dan la aprobación e indican que el desarrollo del ensayo clínico se ha hecho de forma adecuada, dan la autorización y ya podemos empezar el ensayo.

– ¿Qué tiempo medio puede tardar todo ese proceso?

– Es supervariable, porque hay tantos pasos intermedios, es muy variable, depende… Quizás de media, si van las cosas bien, al menos tres o cuatro meses. En este sentido, la verdad es que hemos sido bastante afortunados porque este ensayo se ha aprobado en menos tiempo. Hay otros ensayos clínicos en los que nosotros, aquí en La Rioja, ya hemos sido seleccionados y están pendientes de completar este proceso de autorización.

– ¿Cuál es el perfil del paciente que va a llegar a esta unidad cuando esté a pleno rendimiento, con varios ensayos clínicos en marcha? ¿Serían todo tipo de tumores, no algo muy concreto?

– Eso es la idea. Ahora mismo estamos hablando de uno, cuatro ensayos, cinco, pero en otras unidades que ya funcionan a pleno rendimiento, se puede llegar fácilmente a tener 100 ensayos. Si conseguimos ese objetivo, que es el mío también, tendremos posibilidades para la gran mayoría de los pacientes.

– ¿Hablamos de las patologías más habituales; es decir, mama, próstata, colon, pulmón...? ¿O cabe casi de todo?

– En el futuro próximo cabrá casi todo. Esos son los tumores más generales y habitualmente para esos tenemos siempre ensayos, es raro que no los tengamos, pero hay otras patologías, como pueden ser los tumores de cabeza y cuello, otros tumores ginecológicos, hepatocarcinoma, tumores de páncreas, etc... que también necesitan mucha investigación y ahora mismo pues hay opciones de tratamiento, pero no hay tantas y por eso ya hay áreas de investigación abiertas.

– ¿Por qué se ha apostado por esta región, la más pequeña de las siete comunidades que serían atendidas y un total de cuatro millones de habitantes y, por tanto, potenciales usuarios del centro?

– La Rioja tenía tres cosas muy buenas que han jugado en su favor. Una es su localización geográfica, está estratégicamente situada en el centro de todas ellas, con lo que para los pacientes su acceso y disponibilidad es más fácil; en segundo lugar, la proactividad tan inmensa que hemos encontrado desde el Gobierno de la Rioja, Fundación Rioja Salud y Seris, con una colaboración maravillosa que ha hecho que todo haya sido extremadamente fácil y pueda llevarse a cabo; y en tercer lugar, que podíamos estar en un ámbito público, lo que permite que más pacientes tengan beneficio. Esta era un área en la que no había grandes oportunidades para los pacientes y de pronto podemos abarcar a muchas personas que no tenían acceso previo y eso es una gran ventaja desde todas las perspectivas. Y al margen de todo eso, el poder estar aquí en el Cibir y junto al Hospital San Pedro está fenomenal en el sentido de crecimiento conjunto y de efecto sinérgico entre las distintas áreas. Se van a poder plantear sinergias con los compañeros que hacen investigación traslacional y también con los compañeros más clínicos.

– De esos cuatro millones de habitantes, ¿hay una estimación de cuál sería la población diana real? ¿Cuántos pacientes podría llegar a atender el centro cada año?

– Eso es difícil de decir ahora porque va a depender mucho de los ensayos que tengamos abiertos y de cuánto crezcamos en los próximos años. Otros centros que funcionan a pleno rendimiento y que llevan ya muchos años establecidos en el país pueden tratar en torno a los doscientos y pico pacientes anuales. Ojalá llegue el día en el que nosotros podamos estar en esas métricas.

– Y una pregunta que es inevitable, ¿es esta la senda hacia el sueño de la cura del cáncer?

– Yo no sé si va a haber una cura o un remedio que sea capaz de curar el cáncer de forma global. Tampoco sé si es el mejor objetivo a tener al menos en el corto plazo. Lo que tenemos que hacer y eso sí lo estamos consiguiendo y es lo importante es que los pacientes vivan más y mejor y los tratamientos actuales lo consiguen y está demostradísimo. Hemos conseguido unas mejoras en las tasas de supervivencia que prácticamente en muchas patologías se ha duplicado o triplicado en los últimos años. Patologías en las que antes no había prácticamente ningún medicamento y ahora hemos conseguido que pacientes que antes no tenían posibilidades de ningún tipo dispongan de una amplia cartera de tratamientos, de posibilidades, que les van muy bien y tienen muy buena calidad de vida. Eso es lo que tenemos que conseguir.

– Los avances en los últimos 20 años son descomunales, ¿no?

– No tiene nada que ver. Yo nací en 1982 y he vivido ya tres oleadas, tres tsunamis de nuevas generaciones de fármacos que han aparecido en ese tiempo. Al principio fueron las terapias dirigidas, esas que hablábamos de las mutaciones; la segunda explosión de fármacos han sido las inmunoterapias; y ahora tenemos el tercer tsunami, que son los caballos de Troya, los anticuerpos dirigidos. Todas esas oleadas han ido cambiando la perspectiva de una forma absolutamente radical.

– Sin olvidar que cuando se habla de cáncer realmente englobamos a más de un centenar de patologías, ¿no?

– Por eso. Si me preguntas si va a haber una cura contra el cáncer, pues me parece prácticamente imposible porque estamos hablando efectivamente de patologías que son extraordinariamente distintas unas de otras, desde el punto de vista biológico del tumor, de por qué se forman, de su etiología, de su comportamiento, de la historia natural de esas enfermedades... No tiene absolutamente nada que ver una paciente con un tumor de mama con un paciente que tenga una enfermedad en el estómago o en el páncreas o en cualquier otro órgano, porque se comportan de forma distinta y los tratamientos son distintos.

– ¿Pero podemos ser optimistas de algún modo?

– Desde luego que sí, todo es optimismo porque todo se han revolucionado prácticamente. Los paradigmas de tratamiento de hace 10 años no han permanecido en ninguna de las patologías, todos han cambiado ya y van a seguir cambiando, entre otras cosas por lo que vamos a empezar a hacer aquí en este centro riojano. Lo que empezamos a hacer hoy aquí es lo que se va a traducir en el estándar de tratamiento, no dentro de 10 años, sino en apenas cuatro o cinco años.