Enfermedad de Párkinson Avanzado

El tiempo que los pacientes tardan en alcanzar un estadio avanzado de la enfermedad es muy variable, pero la mayor parte de ellos tardan más de 10 años desde el momento del diagnóstico. Una minoría se deteriora rápidamente en menos de 5 años. Más infrecuente resulta el hecho de que algunos pacientes se mantengan en estadios intermedios de forma indefinida.

Enfermedad avanzada

Hablamos de una EP avanzada (EPA) cuando el tratamiento convencional no proporciona un adecuado control motor a los pacientes, lo que conlleva una merma importante en la independencia y autonomía de estos pacientes. Hasta ahora se consideraba EPA a los pacientes con EP de larga evolución (independiente de los síntomas que presente), a los que presentaban complicaciones severas del tratamiento y /o a los que presentan importante alteración de la marcha, demencia y/o trastornos psiquiátricos. Algunos de estos pacientes no mejoran con los tratamientos convencionales y sí con otros tipos de tratamiento más agresivos. En el 2014 se ha publicado un Consenso Español sobre la EP avanzada (CEPA) con el objetivo de reconocer más fácilmente a este grupo de pacientes y valorar cuáles pueden mejorar con tratamientos más agresivos.

Generalmente, en la EPA los pacientes alternan períodos a lo largo del día de aceptable situación motora con otros durante los cuales la torpeza de movimientos es muy importante; si ésta supera el 25% del día y hay limitaciones para realizar actividades básicas se considera claramente EPA. Además, los periodos de mal control motor pueden acompañarse de otros síntomas como dolor, angustia, ansiedad.

También en esta etapa aparecen síntomas motores con escasa o nula respuesta al tratamiento habitual como son los trastornos de la marcha, de la postura, inestabilidad, dificultad para la deglución y para hablar que provocan una gran incapacidad. Los episodios de bloqueo de la marcha son responsables de las caídas en estos pacientes. Las caídas frecuentes y la dificultad severa para la deglución suponen por sí solos, criterios de EPA.

En fases intermedio-avanzadas de la EP es frecuente que aparezcan trastornos psiquiátricos secundarios a la terapia dopaminérgica, entre los que destacan los trastornos en el control de impulsos (juego o compras patológicas e hipersexualidad) o alteraciones del comportamiento, como la realización de actividades estereotipadas complejas (coleccionar o construir objetos inútiles). A medida que avanza la enfermedad, empeoran los trastornos del sueño y progresan las alteraciones cognitivas y del control esfinteriano. Los pacientes con EPA que presentan trastornos prominentes del habla y de la marcha, depresión y pobre respuesta al tratamiento con Levodopa tienen un riesgo mayor de desarrollar demencia. La demencia en la EP supone también un criterio de EPA. En general y en términos de discapacidad se considera EPA si el paciente ya requiere ayuda para las actividades de la vida diaria.

Tratamientos

Parece claro que el tratamiento convencional, altamente efectivo en etapas iniciales y medias de la EP, tiene limitaciones con el paso de los años. Para muchos pacientes con EPA se requiere un cambio de estrategia que incluye el empleo de técnicas agresivas pero que mejoran la calidad de vida de estos pacientes. Estas técnicas incluyen la Estimulación Cerebral Profunda (técnica neuroquirúrgica), la infusión de Apomorfina vía subcutánea abdominal a través de una bomba, y la infusión continua de Duodopa a través de una sonda que llega directamente al intestino. Está claro que la EP es actualmente, desde el punto de vista terapéutico, una enfermedad médico-quirúrgica.

Se plantea entonces el tratamiento más agresivo en pacientes con EPA cuando no se consiguen controlar las complicaciones fundamentalmente motoras, a pesar de un tratamiento farmacológico perfectamente optimizado.

Los factores que pueden predecir una mejor respuesta al tratamiento quirúrgico (Estimulación Cerebral Profunda) son una buena respuesta inicial a la Levodopa, que los pacientes sean jóvenes (menores de 70 años) y con menor duración de la enfermedad (suelen tener mejor respuesta) y la ausencia de trastorno psiquiátrico o demencia. Este tratamiento implica una intervención quirúrgica cerebral y la colocación de un estimulador subcutáneo a nivel del tórax.

Para los pacientes con EPA en los que no se puede realizar Estimulación Cerebral Profunda se recomienda valorar la posibilidad de colocar una bomba de infusión de Apomorfina o de Duodopa. Ambas técnicas precisan de la existencia de un cuidador que administre la medicación y ponga en funcionamiento el sistema cada mañana y lo retire por la noche. La edad avanzada, el deterioro cognitivo leve o moderado, psicosis o depresión y ansiedad no serían contraindicación para el tratamiento con Duodopa.

Alternativa menos agresiva

La colocación de la bomba de Apomorfina es la opción menos agresiva; solo precisa la colocación de una bomba que, a través de un catéter, lleva la medicación al tejido subcutáneo del abdomen. La infusión continua de Apomorfina no tiene un claro límite de edad para su inicio, pero debe utilizarse con precaución, ya que la probabilidad de desarrollar efectos secundarios aumenta con la edad. Se puede emplear con precaución en pacientes con deterioro cognitivo ligero o moderado. No está indicada en pacientes con demencia.

Cualquiera de estas técnicas, en pacientes seleccionados, mejora la situación motora y la calidad de vida del paciente.

Por último, es necesario señalar que las terapias no farmacológicas como la fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional son fundamentales en el abordaje terapéutico de la EPA ya que contribuyen a la mejora en la autonomía y calidad de vida de estos pacientes.