La Rioja

¿Hay que operar una hernia de disco?

  • El traumatólogo explica en qué consiste esta dolencia, sus síntomas, el diagnóstico y los posibles tratamientos

Doctor, tengo una hernia de disco, ¿me tendría que operar? La respuesta a esta pregunta es depende.

La prevalencia de las cervicalgias y de las lumbalgias en la población general es elevada y aumenta con el envejecimiento de las personas. Ante la presencia de estos síntomas es habitual que se soliciten resonancias magnéticas que demuestran, en muchos casos, la existencia de hernias de disco (HD).

1. ¿Qué es una hernia de disco?

La columna vertebral está formada, entre otras estructuras, por vértebras y discos intervertebrales. El disco intervertebral actúa como estructura de soporte de carga con dos componentes distintos: el núcleo pulposo, en el interior, y el anillo fibroso en la periferia. Cada componente tiene unas propiedades biomecánicas totalmente distintas. El núcleo pulposo funciona como un gel amortiguador, mientras que el anillo fibroso funciona como una estructura fibrosa de contención. Esta disposición del disco permite la absorción y dispersión de las fuerzas de carga normales que experimenta la columna vertebral. Con el paso de los años, los discos envejecen presentando cambios moleculares y estructurales que en su conjunto se denomina proceso degenerativo discal.

La degeneración del disco intervertebral suele ser asintomática y cuando genera síntomas, éstos son, en general, autolimitados. Se observa en las resonancias magnéticas en hasta el 97% de los individuos en la quinta década de la vida y supone un proceso de envejecimiento normal. Los hallazgos macroscópicos que caracterizan la degeneración discal incluyen la formación de desgarros en el anillo fibroso y el progresivo desgaste y deshidratación del núcleo pulposo, con pérdida, finalmente, de la diferenciación entre núcleo y anillo. Estas alteraciones determinan cambios sustanciales en el funcionamiento discal. La existencia de estos desgarros en el anillo fibroso se ha relacionado con la etiología o causa de las HD.

Las HD se definen como un desplazamiento localizado del núcleo y anillo fibroso más allá de su localización habitual pudiendo comprimir alguna raíz nerviosa. Se diferencian de la protrusión discal cuando el desplazamiento discal es difuso, en lugar de focal, y no genera compresión radicular.

Aunque se han descrito HD de causa traumática e inicio agudo, lo habitual es que ocurran en discos con cambios degenerativos ya instaurados. En estos casos, se pueden agravar con un accidente o traumatismo.

2. ¿Qué síntomas producen las hernias de disco?

Los síntomas clínicos asociados a una HD probablemente son debidos a la combinación de una irritación mecánica y química. Hay por lo tanto dos teorías: una compresiva y otra biológica-inflamatoria. Se ha demostrado que la compresión de la raíz nerviosa por sí sola únicamente provoca un malestar leve en pacientes conscientes sometidos a una discectomía lumbar bajo anestesia local. Sin embargo, cuando los mismos pacientes presentaban una compresión nerviosa tras la exposición de la raíz nerviosa al extracto de núcleo pulposo, referían síntomas más agudos e irradiados a la extremidad afectada.

Los síntomas de una HD dependen de su localización (cervical, dorsal o lumbar) y de si comprimen o no raíces nerviosas. A nivel cervical pueden justificar cefalea (dolor de cabeza), cervicalgia (dolor a nivel del cuello) y dorsalgia (dolor entre las escápulas). Si comprimen una raíz nerviosa, dolor irradiado hacia el hombro o extremidad superior, llegando en ocasiones a los dedos de la mano. La localización del dolor irradiado depende de la raíz afectada. Cuando se producen los dos síntomas se denomina cervicobraquialgia. En ocasiones, además del dolor, el paciente puede experimentar sensación de anestesia (hipoestesia), hormigueos (disestesias) y pérdida de fuerza en la extremidad (parálisis si la pérdida de fuerza es completa y paresia si es parcial).

Las HD a nivel dorsal son menos frecuentes y pueden justificar dolor en el tronco irradiado hacia esternón o el abdomen.

Por último, las HD a nivel lumbar pueden generar lumbalgia con o sin irradiación hacia la extremidad inferior (ciatálgia), llegando en ocasiones hasta el pie. Cuando presentan los dos síntomas se denomina lumbociatálgia. La localización del dolor irradiado dependerá de la raíz afectada. Así mismo, al igual que en el cuello, el paciente puede presentar pérdida de fuerza, hipostesia y disestesias.

Cuando las hernias son muy grandes o se combinan con procesos degenerativos de la columna vertebral o con canales vertebrales congénitamente estrechos pueden producir síntomas más graves como las mielopatías cervicales o dorsales y a nivel lumbar el síndrome de cauda equina. En ambos casos el tratamiento aconsejado es el quirúrgico.

En el resto de los casos, salvo que haya una parálisis se suele aconsejar el tratamiento conservador.

3.¿Cómo se diagnostica?

Se puede llegar al diagnóstico de HD por dos vías diferentes. Por un lado, el médico puede sospechar su existencia si los síntomas que relata el paciente corresponden a una lumbociatalgia o cervicobraquialgia aguda, confirmándolo con la realización de una resonancia magnética. Y en otros casos, el hallazgo es casual, poniéndose de manifiesto su existencia en una resonancia magnética que se ha solicitado por un lumbago o cervicalgia crónica, por ejemplo. En los pacientes a los que no se les puede practicar resonancias magnéticas, se realiza un escáner o TC (Tomografía compurterizada).

4.¿Cómo se trata?

Ante un paciente con un dolor de origen vertebral por HD debemos descartar aquellas que justifican una parálisis, mielopatía cervical o síndrome de cauda equina. En estos casos el tratamiento debería ser quirúrgico. En el resto de los casos, se debe instaurar un tratamiento analgésico que en ocasiones asocia diferentes fármacos (analgésicos convencionales, anti-inflamatorios, analgésicos para dolor neuropático, opiáceos, etc.). La historia natural de estos procesos es benigna, evolucionando hacia la mejoría de los síntomas en la mayoría de los pacientes (90% de los casos) en el transcurso de semanas y meses.

Cuando el dolor no mejora, es aconsejable iniciar tratamiento rehabilitador y en ocasiones derivamos a la unidad del dolor para realizar tratamientos invasivos como puede ser un bloqueo epidural.

¿Cuándo indicamos tratamiento quirúrgico? Las guías clínicas aconsejan el tratamiento quirúrgico cuando han transcurrido al menos 3 meses de dolor incapacitante, se han iniciado los tratamientos analgésicos, rehabilitador y unidad del dolor sin resultado y la resonancia justifica los síntomas.

¿Se debería operar una hernia de disco asintomática? En principio no, sin embargo se debe hacer un seguimiento por si aparecen síntomas y el paciente empeora.

5.¿En qué consiste la intervención quirúrgica?

Se distinguen dos grandes grupos de intervenciones en cirugía de columna por problemas degenerativos: aquellas que descomprimen las estructuras neurológicas responsables de los síntomas irradiados por las extremidades y aquellas que fusionan los cuerpos vertebrales para tratar el dolor cervical y lumbar debido a un disco degenerado. En el caso de las hernias de origen cervical, el tratamiento más extendido y que ha demostrado excelentes resultados es la fusión vertebral por vía anterior.

A nivel lumbar distinguimos las hernias que mayoritariamente generan ciatalgia que se pueden beneficiar de una microdiscectomía, intervención quirúrgica mínimamente invasiva que descomprime la raíz afectada. En el caso de que el dolor mayoritario sea la lumbalgia, en ocasiones hay que plantear junto con la descompresión radicular una fusión vertebral que se puede llevar a cabo de diferentes maneras, incluidas las técnicas de fusión mínimamente invasivas.